Амилоидоз (амилоидная дистрофия) — нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоид долгое время персистирует в организме и даже после смерти в течение долгого времени не подвергается гниению
Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (в основном возникает после 60 лет).
Классификация амилоидоза- AL-амилоидоз - первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни (болезнь Рустицкого-Калера), моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Амилоид состоит из лёгких цепей , их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях
- AA-амилоидоз - вторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада - сывороточного амилоидного белка. Также вызывается гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на хроническое (чаще гнойное) воспаление. Примером таких воспалений служит лепра, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез и т. д. Подвидом данного амилоидоза является ASC-амилоидоз, развивающийся у лиц свыше 90 лет. Причины патогенеза неизвестны.
- Семейный (идиопатический). Обычно - врождённая ферментопатия (R). Имеется несколько форм врождённого амилоидоза, например амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит - заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже)
- Старческий
- AF-амилоидоз (средиземноморская перемежающая лихорадка) - наследственная форма амилоидоза, с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Данным видом амилоидоза страдают люди, принадлежащие к определенным этническим группам, живущим по побережью Средиземного моря (евреи-сефарды, греки, арабы, армяне). Существуют разновидности амилоидоза, характерные для определенной географической местности: «португальский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов нижних конечностей), «американский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов верхних конечностей), семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз», протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки.
- AE-амилоидоз — форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина.
- Амилоидоз финского типа — редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN, кодирующего белок джелсолин.
Развитие амилоидоза
Развитие амилоидоза связано с нарушением белково-синтетической функции ретикуло-эндотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител (см. Аллергия). В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида. Откладываясь в тканях (например, в стенках сосудов, железистых и т. п.), амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа, что ведёт к гибели этого органа.
Патогенез амилоидоза, как и причины преимущественного поражения некоторых органов при разных его вариантах, остаются не вполне ясными. К факторам, способствующим развитию амилоидоза, относят диспротеинемию, прежде всего гиперглобулинемию, отражающую извращенную белково-синтетическую функцию ретикулоэндотелиальной системы, и иммунологические изменения, касающиеся в первую очередь клеточной системы иммунитета (угнетение Т-системы, изменения фагоцитоза и т. д.). По-видимому, многие нарушения, в частности изменения клеточных реакций, обусловлены генетическими особенностями, так как обнаруживаются уже на ранних стадиях болезни, остаются стабильными при ее дальнейшем прогрессировании и являются стандартными при всех вариантах амилоидоза.
Факторы риска амилоидоза
- Заболевания с поражением клонов плазматических клеток
- Хронические воспалительные заболевания
- Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит)
- Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из рганизма почками, но не удаляемого при гемодиализе.
Патоморфология амилоидоза- Отложения амилоида в тканях
- После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету
- Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.
Клиническая картина амилоидоза
Клиника амилоидоза разнообразна и зависит от локализации амилоидных отложений - поражения почек (наиболее частая локализация), сердца, нервной системы, кишечника, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия сопутствующих осложнений. Поражение почек при амилоидозе имеет наибольшее значение, так как типично не только при наиболее распространенном вторичном варианте, но может быть выраженным при первичном и наследственном амилоидозе. Многосистемность поражения определяет полиморфизм клинической картины. Локализованные формы амилоидоза, например, амилоидоз кожи, мочевого пузыря, длительно могут протекать бессимптомно, так же как и амилоидоз старческого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе сердце являются случайной находкой при патологоанатомическом исследовании.
Больные амилоидозом долго не предъявляют каких-либо жалоб. Лишь появление отеков, их распространение, усиление общей слабости, резкое снижение активности, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертонии, присоединение осложнений заставляют этих больных обратиться к врачу. Иногда отмечается диарея. В ряде случаев жалобы больных определяются амилоидным поражением сердца (одышка, аритмии), нервной системы (нарушения чувствительности), органов пищеварения (макроглоссия, синдром нарушенного всасывания).
Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.
- Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.
- Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства.
- Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.
- Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже возникают боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.
- Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.
- Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцев
- Больные долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (например, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют больных обратиться к врачу
- Важнейший симптом амилоидоза почек - протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (в основном - альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдрому
- Отёки обычно распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремии
- Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.
- Поражение других органов и систем
- Макроглоссия (при миеломной болезни)
- Периферическая полиневропатия, синдром запястного канала
- Нарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, редко гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности)
- Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения
- Симметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканей
- Полупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особенно около глаз), отёки
- Деменция.
Лабораторные исследования амилоидоза- В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания возникают гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени - гиперхолестеринемия, в ряде случаев - гипербилиру-бинемия, повышение активности ЩФ
- Оценка функций щитовидной железы - возможен гипотиреоз
- Оценка функций почек - почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты
- При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида
- При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний
- Копрологическое исследование - выраженные стеаторея, амилорея, креаторея.
Специальные исследования амилоидоза- Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)
- Рентгенологическое исследование:
- Амилоидоз пищевода - пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе
- Амилоидоз желудка - сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка
- Амилоидоз кишечника - характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику
- Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны
- Биопсия - наиболее информативный метод.
Дифференциальная диагностика амилоидоза- При поражениях желудочно - кишечного тракта - хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- Периферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов)
- Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.)
- Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокардиальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз)
- Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен)
- ХПН (гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое воздействие на почки, острый канальцевый некроз)
- Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ)
- Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы)
- Деменция (болезнь Альцгеймера, деменция при множественных инфарктах мозга).
Лечение амилоидоза
Лечение амилоидоза представляет определенные трудности, что связано с отсутствием окончательных представлений об этиологии и патогенезе этого состояния. Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. Важно активное лечение того заболевания, которое привело к развитию амилоидоза. Больным показан длительный (8-10 мес) прием сырой печени (100-120 г/сут). В начальных стадиях болезни назначают препараты 4-аминохинолинового ряда, например, делагил по 0,25 г один раз в день, длительно под контролем за числом лейкоцитов в крови (лейкопения!) и преломляющими средами глаз (возможность отложения дериватов препарата). Используют также унитиол (6-10 мл 5% раствора ежедневно внутримышечно повторными курсами по 30 дней с перерывами 1 - 2 мес), диметилсульфоксид (5-8 г препарата в сутки в течение многих месяцев), делаются попытки применять колхицин. Побочные явления обычно сводятся к диспепсии, аллергии. Хотя вопрос о действии на течение амилоидоза кортикостероидов и цитостатиков не всеми решается однозначно, однако наличие амилоидоза и особенно обусловленного им нефротического синдрома следует считать скорее противопоказанием к лечению этими препаратами. Объем симптоматической терапии определяется выраженностью клинических проявлений (мочегонные при значительном отечном синдроме, гипотензивные средства и т. д.). Лечение больных в стадии ХПН проводится по тем же принципам, что при почечной недостаточности, обусловленной гломерулонефритом.
Общие принципы
- Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)
- Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) приём сырой печени (по 100-120 г/сут)
- Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПН
- Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью
- При вторичном амилоидозе - лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и симптомы амилоидоза
- Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) В2-микрогло-булин
- При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, - вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)
- В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки.
Лекарственная терапия
При первичном амилоидозе
- В начальных стадиях процесса - хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно
- Сочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин.
- При вторичном амилоидозе
- Специфическое лечение основного заболевания
- Такрин - при деменции слабой или средней степени при болезни Альцгеймера.
- При семейном амилоидозе - колхицин (по 0,6 мг 2-3 р/сут).
- Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.
Противопоказания. Хлорохин - тяжёлые заболевания сердца, дифузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения кроветворения.
Меры предосторожности
- Колхицин при длительном приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому необходимо периодически исследовать периферическую кровь. Следует предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, повышение температуры тела) следует обратиться к лечащему врачу.
- Следует учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое действие.
- При длительном приёме хлорохина возможно развитие дерматита (показание для снижения дозы или отмена препарата), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (например, салицилатами, глюкокортикоидами) возможно развитие более выраженного поражения кожи.
- Следует с осторожностью назначать препараты наперстянки из-за риска развития аритмий.
- Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Следует с осторожностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек.
Хирургическое лечение
- Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме
- При изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ - оперативное лечение.
Наблюдение амилоидоза
Первичный амилоидоз:- Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности лечения
- Периодический контроль функций почек для оценки эффективности терапии
- Вторичный и диализный амилоидоз:
- Лечение заболевания, послужившего причиной амилоидоза
- Периодический контроль функций почек.
Осложнения амилоидоза- Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатия
- Осложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечника
- При амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабет
- Тяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозы
- Печёночная недостаточность (7% случаев)
- Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость.
Течение и прогноз амилоидоза
Первичный амилоидоз:
- Прогноз определяется основным заболеванием
- После развития ХПН пациенты обычно живут менее года
- После развития сердечной недостаточности пациенты обычно живут около 4 мес
- Средняя выживаемость - 12-14 мес. Женщины часто живут дольше
Вторичный амилоидоз: Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен. Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.
По материалам Википедии, medeffect.ru и др. медицинских сайтов
|
